病例一览
男性，66岁。
主诉：左髋部疼痛1月余，发现前列腺特异抗原（PSA）升高2天。
现病史：患者1月余前无明显诱因出现左侧髋部疼痛，呈持续性胀痛，阵发性加重，无明显放射痛，无下肢麻木乏力，肢体活动正常。2天前在当地医院查体发现PSA升高，达6.1ng/ml，为进一步诊治收入我科。发病来精神良好，大小便正常，饮食、睡眠无特殊，体重无明显变化。
既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病及脑血管病史；无重大外伤、手术及输血史；无药物过敏史，无疫区接触史。
个人史：出生于山东烟台，无异地久居史，适龄婚育，家庭关系和睦。
家族史：否认肿瘤、传染病及遗传性疾病家族史。
查体：直肠指诊提示前列腺中度增大，中央沟浅，右侧叶可触及一质硬结节，指套无染血。
实验室检查：血清总前列腺特异抗原：6.1ng/ml，F/T=0.12。
辅助影像学检查：
1. 超声：
前列腺体积增大，约4.5cm×4.2cm×5.0cm，回声不均匀，可探及多发强回声；右侧外腺探及约1.5cm×2.1cm低回声区。超声诊断：前列腺增生伴结石或钙化。
2. MRI和胸部CT：
前列腺右侧叶中央腺体及外周带腺体T2WI异常低信号，性质？左侧髋臼骨质异常信号。双肺及胸膜下多发结节灶，较大者直径约1cm，不除外恶性肿瘤肺转移。
图1：MRI（左）和胸部CT（右）结果
（图片来自董礼明医生真实病例）
3. PET-CT：
前列腺7.8点钟方向结节状异常代谢增高灶，盆腔右侧增大淋巴结，轻度代谢增高，双侧耻骨上支（左侧为著），左侧髋臼骨多发溶骨性骨质破坏，代谢增高，双肺多发软组织密度小结节，部分轻度代谢增高，以上考虑前列腺癌并盆腔淋巴结转移，多发骨转移，双肺转移，建议穿刺取得病理学诊断。
图2：PET-CT结果
（图片来自董礼明医生真实病例）
4. 病理活检：
前列腺穿刺1、2、3、4、5、6、11、13点低分化腺癌（Gleason评分5+3=8分）；7、9点前列腺腺癌（Gleason评分2+2=4分）；8、10、12点增生的前列腺组织，部分腺体低级别上皮内瘤变。免疫组化：PSA（+）P504S（+）P63（-）HCK（-）Ki-67（+）。
前列腺癌，Gleason评分5+4=9分。
前列腺癌（T2bN1M1）；双侧耻骨、左侧髋臼转移瘤；双肺多发转移瘤。
该患者Gleason评分9分、且双侧耻骨、左侧髋臼转移瘤，双肺多发转移瘤，属于典型的高危转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）患者。患者无手术指征，患者及家属暂不接受放化疗。因此，根据指南推荐给予患者实施雄激素剥夺治疗（ADT）+新型内分泌治疗+糖皮质激素，具体用药方案为醋酸戈舍瑞林10.8mg（皮下注射，Q3M）以及阿比特龙1000mg（服药前2小时，服药后1小时禁食）+泼尼松5mg qd治疗。
用药4个月时，患者出现：高血压（血压最高150/90mmHg左右）、低血钾（K+ 3.3mmol/L）、转氨酶升高（ALT 59U/L，AST 53U/L）。询问用药史，得知患者1月前自行停用泼尼松片。因此，给予恢复口服泼尼松5mg qd，以及加用护肝药后，患者血压、电解质及肝功能恢复正常。患者目前PSA仍在下降，PSA降至最低值时间（TTN）＞12个月，提示更好的预后，且骨痛症状明显缓解，高血压、肝功能损害等副作用均可控，故在降压、护肝的基础上，继续阿比特龙方案。
在整个治疗期间，患者初期接受ADT+新型内分泌阿比特龙治疗后，PSA即出现快速而持续的下降，一月后即由入院的6.1 ng/ml降至3.2 ng/ml，2020年4月1日复查PSA已降至0.163 ng/ml。此外，患者睾酮水平也在持续降低， 2020年4月10日复查时睾酮水平仅为0.09 nmol/L。
图3：治疗随访期间PSA的变化
治疗前后的PET-CT （4个月 vs 8个月）显示：原病灶部位病变缩小至几乎不可见，代谢异常病灶消失。
图4：4个月 vs 8个月治疗前后的PET-CT结果
（图片来自董礼明医生真实病例）
目前，患者左髋部疼痛症状明显缓解，双侧耻骨上支、左侧髋臼骨及双肺转移灶显著缩小；PSA仍逐渐下降，尚未到达最低值；新出现的高血压及电解质紊乱等并发症较易控制。患者整体情况良好。
病例分析
患者为老年男性，初诊时PSA仅6.1ng/ml，即出现多发骨转移和肺转移，提示直肠指检和PSA游总比的重要性。PSA最低值（PSA Nadir）更低是治疗效果较好的标志，有报道提示0.2ng/ml是最低值的分界点[1]，目前该患者PSA最低降至0.163ng/ml，且仍有望继续下降，与患者良好的治疗效果相符。PSA降低至最低值时间（TTN）为mHSPC的重要预后因素[2]，该患者治疗已达1年，PSA仍在下降，TTN＞12个月，提示预后更好。
2020欧洲泌尿外科学会(EAU)大会上的一项研究提示去势治疗后7个月的PSA是mPC的生存预后因素，7个月时PSA＜0.2 ng/mL中位生存期可达75个月[3]。而该患者随访至7个月时，PSA降至0.194ng/ml，有望获得较好的生存期。
LATITUDE研究的最终分析显示：AA+P+ADT方案治疗高危mHSPC的中位总生存（OS）可长达53.3个月，较安慰剂+ADT治疗显著延长16.8个月，死亡风险降低34%（HR=0.66, 95%CI 0.56-0.78, p＜0.0001）[4]。
图5：LATITUDE研究主要结果，AAP+ADT疗法显著延长中位OS
原研阿比特龙（商品名：泽珂）近年来得到各指南的大力推荐：2018版欧洲泌尿外科协会（EAU）指南推荐AA+P+ADT用于首次表现为M1的所有mHSPC患者；美国国家综合癌症网络（NCCN）指南将该方案作为mHSPC患者的1类推荐；美国临床肿瘤学会（ASCO）指南强推荐AA+P+ADT用于高危mHSPC的治疗。因此，对于此类高危转移性前列腺癌患者，含阿比特龙的新型内分泌治疗是一个理想选择。
病例提供专家
董礼明教授
主任医师，教授
威海市中心医院泌尿外科主任
山东省医学会泌尿外科分会委员
山东省医学会男科学分会委员
山东省医师协会泌尿外科分会委员
山东省老年抗癌协会委员
威海市医学会男科分会主任委员
威海市医学会泌尿外科分会副主任委员
威海市先进工作者
专家点评
■ 点评1
前列腺癌在中国的发病率逐年升高，大多数前列腺癌患者在初诊时就已经出现转移。转移性前列腺癌（mPC）患者中部分是预后较好的转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）患者，但这一阶段的患者进展后将转变为转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC），预后显著变差。
本例患者PSA虽然不高，但Gleason评分为9分，且已经出现骨转移和肺部转移，已经属于高危mHSPC，临床治疗立即采用AA+P+ADT方案，是非常正确的选择。AA+P+ADT方案治疗高危mHSPC获得了国内外指南的一致推荐。从随访过程来看，治疗效果显著，患者左髋部疼痛症状明显缓解，双侧耻骨上支、左侧髋臼骨及双肺转移灶显著缩小；PSA仍逐渐下降，最新随访时已降至0.163 ng/ml，尚未到达最低值，该患者有望获得较好的生存期。
自2020年1月起，新型内分泌药物原研阿比特龙已正式进入国家医保目录，未来在减轻经济负担的情况下，可以为高危mHSPC患者带来更好的治疗效果。
专家简介
侯四川教授
博士，主任医师，硕士研究生导师
现任青岛大学第三临床医学院院长助理、青岛市市立医院院长助理、青岛市市立医院外科教研室主任、青岛市市立医院泌尿外科中心主任
山东省中西医结合学会泌尿外科分会主任委员
山东省医学会泌尿外科专业分会副主任委员
山东省医师协会泌尿外科医师分会副主任委员
中国医师协会中西医结合泌尿外科专家委员会委员
青岛市医学会泌尿外科专业分会副主任委员
■ 点评2
本例高危mHSPC患者接受规范化的治疗后达到了很好的疗效：随访至7个月时，PSA即降至0.194ng/ml，且患者治疗已达1年，PSA仍在下降，TTN＞12个月，提示有望获得长期的生存。
mHSPC阶段的主要治疗目标为推迟进展、延长生存。从化疗到新型内分泌疗法，不断涌现的治疗手段为M1患者带来了更多的可能性。2017年LATITUDE研究结果公布，开启了新型内分泌治疗的新篇章，阿比特龙在高危人群中可以延长总生存（OS）达53.3个月。STAMPEDE研究进一步验证了阿比特龙对于mHSPC患者的治疗效果，阿比特龙无论在高/低危或高/低肿瘤负荷的mHSPC患者中都可以显著改善患者的生存。这两项研究使得ADT+AA+P成为mHSPC的一线治疗选择。
NCCN前列腺癌指南中，对于mHSPC治疗，推荐阿比特龙联合泼尼松+ADT方案用于所有类型的mHSPC患者的临床治疗（1类证据）。因此，可以说该病例中，为患者选择ADT+AA+P治疗方案是获益的关键。
专家简介
刘庆勇教授
医学博士、主任医师、中共党员
泌尿外一科主任
山东大学博导、硕导、教授，山东第一医科大学第一附属医院硕导
美国康奈尔大学附属纽约长老会医院高级访问学者
中国研究型医院学会冲击波医学专业委员会泌尿与男科学组常务委员
中国临床肿瘤学会前列腺癌专家委员会委员
亚洲男科协会前列腺学组委员
参考文献
[1]Ling TT, et al. Risk factors for progression to castration-resistant prostate cancer in metastatic prostate cancer patients J Cancer. 2019; 10(22): 5608–5613.
[2]Afriansyah A, et al. Prostate specific antigen (PSA) kinetic as a prognostic factor in metastatic prostate cancer receiving androgen deprivation therapy: systematic review and meta-analysis .F1000Res. 2018;7:246.
[3]European Association of Urology. Guidelines on Prostate Cancer. 2019.
[4]Fizazi K, et al. Abiraterone acetate plus prednisone in patients with newly diagnosed high-risk metastatic castration-sensitive prostate cancer (LATITUDE): final overall survival analysis of a randomised, double-blind, phase 3 trial.[J].Lancet Oncol. 2019 May;20(5):686-700.
